Готовы ли Вы пожертвовать своими органами для спасения других людей?




 

Игорь Ярмушов: «Не стесняйтесь колопроктолога»

Игорь Ярмушов: «Не стесняйтесь колопроктолога»

В мире не так много стран, где колопроктология существует как отдельная специальность. В этом плане Россия уникальна, и наш опыт имеет огромное значение для пациентов, потому что колопроктологические больные попадают к врачам, которые делают по 400-500 операций ежегодно. Такая практика позволяет врачам не просто не терять навыки, а отслеживать и применять все  новейшие веяния в  данной нозологии. Фактически в России нет ни одной новейшей методики, которую бы применяли где-то и не применяли у нас.
О работе службы колопроктологии в Чувашии «Медицинскому вестнику» рассказал главный внештатный колопроктолог  Министерства здравоохранения ЧР И.Н.Ярмушов, заведующий колопроктологическим отделением БУ «Городская клиническая больница № 1» МЗ ЧР.

– Игорь Николаевич, с какими проблемами обращаются к колопроктологу?
– Жалобы, с которыми пациенты приходят к колопроктологу – это боль, зуд, жжение и появление крови из заднего прохода во время и после стула, проблемы со стулом, чувство инородного тела в области ануса, припухлость. Так что, в основном, к нам на прием приходят пациенты с геморроем и анальной трещиной, пациенты с полипами в толстой и прямой кишке, пациенты с осложнением язвенного колита слизистой оболочки толстой кишки. 
Конечно, и с геморроем, и с анальными трещинами человек может прожить всю жизнь, так и не обратившись со своей проблемой к специалисту. Но даже в этом случае избегать врачей я не советую. В лучшем случае, геморрои и тещины немало ухудшают качество жизни человека, принося ему дискомфорт, а в худшем случае могут быть источником более серьезных проблем со здоровьем. Чем опасен геморрой, который, кстати, в переводе с греческого означает «истечение крови», и которому большое внимание уделяли Гиппократ и Авиценна? У человека падает гемоглобин, а при его значительном падении нарушается работа одновременно нескольких систем и основных органов. Кроме того, человек, испытывающий боль при дефекации, может начать «задерживать» процесс, отчего каловые массы просто превращаются в толстом кишечнике в камень, так что в худшем случае приходится даже удалять камень вместе с участком кишки. Ну, и совсем серьезная угроза – нелеченые колопроктологические заболевания могут привести к раку.
– Сколько пациентов обращается к колопроктологу в Чувашской Республике?
– Сколько людей страдает проблемой «пятой точки», сказать точно никто не сможет. Ведь медицинская статистика отражает только тех, кто хоть раз попадает в поле зрения врачей. А к колопроктологу и вовсе не каждый нуждающийся пойдет, слишком уж деликатна проблема. Но отмечу, что в последнее десятилетие наблюдается рост числа обращений. Возможно, люди больше стали обращать внимание на свое здоровье, а, возможно, сейчас меньше стали стесняться своей проблемы.
Динамику роста можно понять даже по такому примеру. Около 20 лет назад в поликлинике вел прием только один колопроктолог в течение 2-3 вечерних часов. За это время приходило к нему на прием не больше 10-12 человек. Лет 15 назад прием колопроктолога стал вестись в течение полной смены, а сейчас два специалиста работают в две смены, и каждый из них принимает по 20 человек.
Если десяток лет назад в стационарном отделении колопроктологии пролечивалось в год около 700 человек, то сейчас – примерно 950-1050 пациентов. Оперативная активность за пять лет увеличилась с 63 до 85%. В прошлом году нами проведено 708 сложных операций. Среди наших пациентов поровну мужчин и женщин.
Как бы то ни было, поздняя диагностика заболеваний остается большой проблемой. И связано это отнюдь не с низкой доступностью специализированной медицинской помощи, а с менталитетом наших людей, которые оттягивают визит к врачу до крайнего момента. Даже анализ кала на скрытую кровь (безболезненный и бесплатный) вызывает у них неприятие, а на колоноскопию и вовсе не идут.
– Какие колопроктологические проблемы лидируют?
– По Международной классификации болезней к колопроктологическим заболеваниям относятся более 200 болезней и синдромов. Однако первое место среди пациентов прочно занимает геморрой. Статистика утверждает, геморрой есть у каждого пятого россиянина. В Чувашии общая заболеваемость геморроем составила 4,9 на 1000 взрослого населения, первичная заболеваемость – 2,3. В 2016 г. в амбулаторию Республиканского колопроктологического центра обратилось 189 пациентов с этой проблемой (21%).
На втором месте – свищи прямой кишки (120 случаев, или 13,5%). На третьем – анальные трещины (83 случая, или 9,1%). Несколько реже встречаются недостаточность анального сфинктера, выпадение прямой кишки. Отмечается также рост воспалительных заболеваний кишечника (язвенного колита, болезни Крона), а также осложненных форм дивертикулярной болезни.
– Каким образом организована работа службы колопроктологии ЧР?
– Отмечу, что в колопроктологии выделяются три направления: колопроктологическая онкология, колопроктологическая гастроэнтерология (консервативное лечение воспалительных заболеваний, таких как синдром раздраженной толстой кишки, язвенный колит и болезнь Крона) и хирургическая колопроктология (лечение геморроя, свищей прямой кишки, нарушения функции держания кала и прочее). Служба колопроктологии в Чувашии занимается хирургической колопроктологией и оказывает помощь третьего уровня. Но поскольку оказание помощи профильным пациентам все равно выстроено по трехуровневой системе, то мы работаем в тесной связке с врачами других специальностей.
На первом уровне пациенту призваны помогать терапевт или хирург местной участковой службы. Именно эти специалисты по показаниям назначают пациенту исследование кала на скрытую кровь, которое проводится в каждой больничной лаборатории. Уже по результатам этого анализа участковые врачи могут направить пациента на эндоскопические исследования: ректороманоскопию (с осмотром прямой и части сигмовидной кишки) или фиброколоноскопию (осмотр слизистой всей толстой кишки). Пациент в зависимости от места проживания направляется на обследование к эндоскопистам в Городскую клиническую больницу №1 (ГКБ №1), в Республиканскую клиническую больницу, Центральную городскую больницу, расположенные в Чебоксарах или Новочебоксарскую городскую больницу. По результатам анализов участковая служба принимает решение о дальнейшем ходе лечения и необходимости направления на второй или третий уровни. При подозрении на злокачественное новообразование толстой кишки, анального канала и промежности пациента направляют к врачу-онкологу.
Второй уровень колопроктологической помощи представлен отделениями стационарной хирургии, имеющимися во всех районных и городских больницах. Там проводят кровоостанавливающее и противовоспалительное лечение всех экстренных состояний – геморроидальных кровотечений, острых парапроктитов. Также на этом уровне находятся отделения гастроэнтерологии, где проводят консервативное лечение воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Сейчас все пациенты с ВЗК находятся на диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога Республиканской клинической больницы. И только если при язвенном колите в результате серьезной терапии гормонами, цитостатиками, которую назначают пациентам короткими курсами во избежание побочных эффектов, не происходит улучшения, нужно прибегать к оперативному вмешательству, которое проводится на третьем уровне.
Третий – клинический – уровень представляет Республиканский центр колопроктологии (РЦК), который базируется в ГКБ №1. Здесь колопроктологи ведут поликлинический прием жителей всех районов республики. Они проводят дополнительный осмотр и, при необходимости, записывают пациента на операцию. На этот уровень поступают сложные больные с воспалительными заболеваниями кишечника в случае каких-либо возникших осложнений (кровотечении, непроходимости, обострившимися проблемами стула), а также пациенты со свищами, IV стадией геморроя и полипами толстой кишки. В стационаре РЦК проводятся только плановые операции. Впрочем, если речь идет о спасении жизни, конечно, мы проводим и экстренные. К примеру, если человек попадает в приемное отделение ГКБ № 1 с кишечным кровотечением, и у него находят опухоль, то, разумеется, в таком состоянии перенаправлять человека в онкодиспансер никто не будет.
– Какова ситуация с кадрами и койками?
– В службе колопроктологии республики работают 5 врачей. Поликлинический прием ведут два специалиста и организован он в две смены – с 8 до 19 часов.
В стационаре РЦК развернуто 30 коек, здесь работают 3 колопроктолога. Каждый врач проводит около 200 сложных операций в год. Схема операций у нас такая – во вторник и четверг мы проводим по одной сложной операции, а в среду и пятницу проводим 5-6 промежных операций (по поводу геморроя). В любом случае ежедневно врач проводит в операционной по 5-6 часов.
– Каким образом главный специалист координирует деятельность всех специалистов Чувашии? Оказывается ли колопроктологическая  помощь в частных клиниках республики?
– Особых проблем с координацией нет, ведь вся служба сосредоточена в одном центре. Все вопросы и проблемы решаются буквально в режиме он-лайн.
На контроле и вопрос совершенствования профессионального мастерства. Для этого 3-4 раза в год мы ездим на профильные и мультидисциплинарные  конференции и мастер-классы в Москву, Казань, Астрахань. Я и сам стараюсь не пропускать ни одной «Школы колоректальной  хирургии и колопроктологии», которые проводятся в Москве ведущими специалистами нашей области. После таких поездок каждый раз дома мы «закрепляем» услышанное и увиденное, вводя в нашу практику какой-либо новый навык.
Напомню, что все врачи в настоящее время очень заинтересованы в повышении квалификации, как минимум потому, что все конференции, семинары и мастер-классы «вписаны» в систему непрерывного образования и в итоге влияют на получение сертификатов, дающих право на продолжение медицинской деятельности. 
У нас в республике в трех частных клиниках есть проктологи – специалисты, занимающиеся проблемами, так сказать,  находящимися на поверхности – геморроями, трещинами. То есть случаями, при которых можно оказать амбулаторную помощь. Но всех сложных больных они направляют на лечение в наш РКЦ. 
–  Как у нас соблюдается современный стандарт лечения колопроктологических  заболеваний? На что может рассчитывать профильный больной?
– Мы четко придерживаемся стандартов и клинических рекомендаций по лечению колопроктологических заболеваний, разработанных Ассоциацией колопроктологов России, которая в прошлом году отметила свое 25-летие. Ведь стандарты – это главный документ в работе врача, это своего рода  «конспект», план действий, чтобы ничего не упустить из вида. Ну а в клинических рекомендациях (их в колопроктологии 23) детально прописано, как выбрать оптимальный способ диагностики, лечения и реабилитации. Эти рекомендации важны не только для профессионалов: они обеспечивают безопасность пациентов и приобретают огромную юридическую силу при контроле качества медицинской помощи. 
Отмечу, что наша служба полностью обеспечена всеми необходимыми препаратами, хотя среди них есть и дорогостоящие (к примеру, одна капельница при язвенном колите, болезни Крона обходится государству в 180 тысяч рублей). Разумеется, пациенты получают все лечение бесплатно. Добавлю, что больные ожидают очереди на операцию не более месяца.
– Какие новые технологии диагностики появились в колопроктологии за последние десятилетия?
– К методам диагностики в колопроктологии относят ректальные инструментальные и визуальные методы обследования, рентгенологические обследования, бактериологические анализы, физиологические исследования. Все необходимые исследования делаем сами, никуда не отправляя своих пациентов, что, конечно, положительно сказывается и на диагностике, и на последующем лечении. Вся современная диагностическая аппаратура – КТ, МРТ, УЗИ, ирригографы (рентген-аппарат для толстой кишки), колоноскопы – давно и широко вошла в практику лечебных учреждений. Более щадящий метод исследования толстой кишки – виртуальная колография – производится с помощью компьютерного томографа. Можно обойтись даже без предварительной очистки кишечника: специальная программа сама автоматически исключает кишечное содержимое и показывает только то, что нужно. Но для уточнения диагноза колоноскопия все же необходима. Колоноскопия хотя и довольно сложная процедура, которая требует особой подготовки пациента, но опытный врач ее может провести всего за 10 минут и совершенно безболезненно. Так что бояться этого совершенно не нужно.
– Появились ли новые методики лечения?
– Сейчас активно развивается малоинвазивная хирургия. Не обошла она и колопроктологов. Поэтому все небольшие операции мы постепенно переносим в амбулаторию. Колопроктологический кабинет, работающий в поликлинике, состоит из двух комнат, одна из которых является смотровой и процедурной. Там стоит аппаратура, с помощью которой мы можем проводить мелкие операции, к примеру, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Этот метод позволяет избежать сложной операции в условиях стационара примерно около 80% пациентов с геморроем. Мы также начали применять лазеролечение при геморроидэктомии. Таким образом, у себя в РЦК мы сократили количество операций при лечении анальных трещин со 120 до 80, а операций при лечении острого парапроктита – со 175 до 106, соответственно увеличили их проведение в амбулаторных условиях.
– Какого рода высокотехнологичную медицинскую помощь оказывают пациентам в Чувашии по колопроктологии?
– Раньше в федеральные центры за получением ВМП из Чувашии, как правило, направляли 4-5 человек в год. Сейчас нашим пациентам нет необходимости ехать в центры, расположенные в других регионах. Уже 4 года все необходимые нашим пациентам операции проводят врачи нашего РЦК. И, собственно, большая часть проводимых нами операций являются высокотехнологичными.
Особо отмечу проводимые нами с 2013 г. колоэктомии (удаление толстой кишки) с первичным восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта, а также реконструктивные операции на толстой кишке. Последние являются операциями по улучшению качества жизни пациента. К примеру, хирург, спасая жизнь больного, экстренно оперирует его и выводит ему в брюшине колостому (своеобразный искусственный задний проход). Когда больной поправляется, он снова приходит к нам, поскольку колостома доставляет и дискомфорт и массу неудобств, особенно людям работоспособного возраста. Таким пациентам мы начали делать резервуары из тонкой кишки (взамен толстой). В итоге, хотя человеку и приходится посещать туалет по 4-5 раз в день, дефекация происходит естественным путем, при этом, разумеется, нет и зловонного запаха, спутника колостомы.
– Каковы основные достижения в оказании помощи проктологическим больным?
– Я считаю большим нашим достижением уровень и количество проводимых нами реконструктивных операций. В год мы делаем их от 40 до 50, что немало для отделения на 30 коек. То есть практически на каждой неделе проводятся 1-2 реконструктивные операции по ликвидации колостомы или по ее приспособлению под индивидуальный организм. Отмечу, что количество этих операций за четыре года выросло почти в 2 раза. Но самым главным достижением службы я считаю многократное снижение смертности в последние 4 года. Если в 2012 г. у нас было 12 смертельных случаев, то в 2016 г. – только один.
– Каковы основные факторы риска колопроктологических заболеваний?
– К факторам риска относится тяжелый физический труд, подъем тяжестей и употребление алкоголя. А еще – бесконтрольный прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Во-первых, эти препараты могут оказывать побочное действие на слизистую желудка и толстой кишки, вызывая анальные и геморроидальные кровотечения. Во-вторых, принимая обезболивающие, вы рискуете «не услышать» боль, которая сигнализирует о серьезных неполадках в организме. В итоге человек может обнаружить у себя болезнь только через 2-3 года после ее возникновения. Но за этот срок она уже может перейти в более тяжелую стадию.
А увеличение числа больных дивертикулярной болезнью (образование «карманов» в толстом кишечнике, в которых скапливаются каловые массы), которую можно назвать  болезнью цивилизации, во многом связано с ожирением, малоподвижным образом жизни и неправильным режимом питания, когда большую часть рациона составляют рафинированные продукты и животные белки. На таких продуктах толстая кишка становится ленивой, что, с одной стороны, ведёт к застою каловых масс, с другой – повышает внутрикишечное давление, что в итоге и приводит к образованию дивертикулов.
У женщин, в связи с особенностями анатомии и физиологии, риски возникновения геморроя даже выше, чем у мужчин. Геморрой у женщин часто возникает не только от запоров и сидячего образа жизни, но еще и после родов.
Повышены риски получить инфекционные заболевания кишечника у гомосексуалистов.  Главная беда гомосексуалистов — новообразования как снаружи, так и внутри заднего прохода. Обычно их причиной является вирус папилломы человека.
 Фактором риска онкологических заболеваний толстой кишки является импортная сельскохозяйственная продукция, которая, как правило, напичкана гормонами и антибиотиками. Риск развития рака резко возрастает на фоне длительно существующего хронического воспалительного процесса.
– Можно ли выявить колопроктологические заболевания в ходе диспансеризации?
– Можно. Прежде всего отмечу, что для диспансеризации разработаны хорошие анкеты. Если на них отвечать честно, то у врача может сложиться довольно четкая картина симптомов и болезней, которым подвержен анкетируемый (включая и колопроктологические). Кроме того, в 1 этап диспансеризации с 45 лет включен анализ кала на скрытую кровь – это основной маркер онкологических и воспалительных заболеваний толстой кишки. На этом этапе диспансеризации ответственность по выявлению колопроктологических проблем лежит на хирурге, который при положительном анализе кала на скрытую кровь должен направить пациента на 2 этап, на консультацию врача-колопроктолога и колоноскопию или ректороманоскопию.
Пройти диспансеризацию каждый человек может раз в три года. Кстати, именно этот срок считается оптимальным и для периодической проверки у колопроктолога с целью выявления на ранних стадиях предопухолевых болезней. Но даже при отсутствии изменений функций кишечника необходимо периодически показываться колопроктологу, чтобы провести вышеназванные обследования толстой кишки. А если в семье есть наследственный рак или у кого-то были полипы, то анализы надо сдавать регулярно, ведь колопроктолог часто обнаруживает бессимптомно протекающие болезни.
– Какая еще работа проводится для снижения риска возникновения  заболеваний?
– Мы работаем со специалистами участковой службы, в частности, с хирургами, где акцентируем  их внимание на методах выявление геморроя. Ну а контроль состояния всех пациентов с полипами лежит на участковых терапевтах.
Хочу отметить, что обязательно получить консультацию колопроктолога требуется женщинам, планирующим беременность, в последнем триместре беременности и после родов, а также – женщинам, вошедшим в период пременопаузы. Требуется консультация такого специалиста и лицам, перенесшим операцию по геморрою, страдающим ожирением, ведущих сидячий образ жизни, а также людям, у родителей которых выявлялся рак прямой кишки.
Нельзя колопроктологические заболевания считать пустяковой проблемой. Важно как можно раньше выявлять и излечивать полипы, воспалительные заболевания кишечника, не допуская развития тяжелых последствий, которые могут привести даже к раку. Ведь не секрет, что идет рост онкологических заболеваний, которые, увы, еще и «помолодели». Рак толстой кишки в Чувашии вышел на третье место среди онкологических заболеваний (37,9%). Он занимает третье место и среди причин смертности от онкологии (как среди женщин, так и среди мужчин). Если же болезнь выявляется на ранних стадиях, то ее легко победить.
– Как проводится индивидуальная профилактика колопроктологических заболеваний?
– Чтобы снизить механическую нагрузку на прямую кишку, нужно обратить внимание на свою диету. Она ежедневно должна включать достаточное количество жидкости (1,5-2 литра) и пищевых волокон растительного происхождения (овощи, фрукты, бобовые, отруби). При этом не нужно злоупотреблять чрезмерно острыми и пряными блюдами, провоцирующих развитие геморроя.
Соблюдать гигиену дефекации – не засиживаться на стульчаке, по возможности, проводить не «сухой», а влажный туалет перианальной области после дефекации.
Необходимо нормализовать свою двигательную активность, особенно если работа относится к категории «сидячей». После каждого часа, проведенного сидя, делать пятиминутный перерыв – размяться или просто походить.
Ну, и в возрасте после 50 лет раз в пять лет обязательно нужно обследовать толстую кишку. А если в семье наследственный рак или были полипы, то регулярно сдавать анализы нужно чаще.
– Что ждет колопроктологическую службу Чувашии в ближайшем будущем?
– Сейчас мы хотим закупить лапароскопическую стойку для реконструктивных операций, а также ультразвуковую аппаратуру для операций по удалению геморроидальных узлов – с помощью УЗИ будем выявлять артерии, которые питают узел, и «прошивать» их. Эта аппаратура серьезно повысит качество уже проводимых нами манипуляций и позволит расширить их спектр, используя трананальный и трансвагинальный доступ.
Кроме того, в ближайшее время в ГКБ № 1 начнет работу Центр амбулаторной хирургии, где будут проводиться малоинвазивные операции, в том числе и проктологического профиля. Фактически это будет стационар одного дня: человек пришел на операцию утром, ему под наркозом сделали необходимые манипуляции, а вечером или на следующее утро он уже  выписывается домой.  
Если же говорить в масштабах России, то хочу отметить, что главный колопроктолог России Юрий Шелыгин давно поднимает вопрос о включении программы раннего выявления рака толстой кишки в национальные проекты. К примеру, чтобы обязать людей проходить обязательный осмотр у проктолога при трудоустройстве на работу так же, как сейчас делают флюорографию. Это уже практикуется в некоторых европейских странах, в частности, в Германии. Если человек не прошел такого обследования и потом заболел, то тогда это не подпадает под страховой случай и лечиться он будет за собственный счет.
– О лечении колопроктологичеких заболеваний  существует множество разных мифов. Какие из них вы можете опровергнуть или подтвердить?
– Многие считают, что ходить в туалет «по-большому» нужно ежедневно. Однако это не так. На самом деле нормой считается стула от нескольких раз в день до 2–3 раз в неделю.
Мифом является и то, что процедура гидроколонотерапии, которую проводят в частных клиниках, является панацей от многих болезней. От рака, гельминтов и камней  процедура промывания кишки не спасет, и вообще какая бы то ни было польза от нее абсолютно не доказана. То же самое касается и клизмотерапии, которую вообще нужно применять только в крайнем случае, если у человека запоры и не удается эвакуировать кишечное содержимое с помощью подбора диеты и слабительных.
Но самое главное заблуждение - что кровь в заднем проходе является симптомом  только геморроя. За этим может скрываться масса заболеваний, вплоть до полипов и опухоли. И не надо ждать у моря погоды, как только увидели кровь - сразу идите к специалисту, который назначит обследование. Не занимайтесь самолечением, это может вызвать неисправимые последствия для вашего здоровья.  Не стесняйтесь колопроктолога! При первых симптомах заболевания незамедлительно обращайтесь к специалисту! Этим вы сохраните свое здоровье, а возможно – и жизнь!
– Ваши пожелания пациентам?
– Помните, что здоровый кишечник – это главный и самый большой иммунный орган нашего организма. Именно здесь в результате слаженной работы лимфоцитов и микрофлоры рождается крепкий, здоровый иммунитет.
Подготовили Н. Володина, Е. Кириллова

Дата публикации: 29.03.17

Источник публикации: "Медицинский вестник"

В список публикаций
 
Нам важно ваше мнение!!!
зайдите сюда
23-57-53, 23-57-54